Minnesotamodellen

Minnesotamodellen infördes i Sverige av SCAA år 1984 genom en stor konferens på Grand Hotel i Stockholm. Den förste som etablerade behandling här i landet enligt modellen var Överläkare Johan Liljenberg. I många år hade han sedan en särskild klinik på Huddinge sjukhus, där denna modell med stor framgång användes i behandlingsarbetet, tills den politiska sjukhusledningen beslöt sig för att lägga ned kliniken 1996.

I huvudsak är modellen i övrigt etablerad på privat grund, endast ett fåtal behandlingshem har annan huvudman. Modellen har helt vänt upp och ned på tidigare behandlingstekniker här i landet, och även behandling som säger sig inte arbeta enligt modellen har uppenbart påverkats av denna behandlingssyn.

En översiktlig, auktorativ skildring av Minnesotamodellen är skriven av den man som utvecklade behandlingsformen, psykologen Dan Anderson: "Perspektiv på behandling".

Modellens ursprung

Behandlingsmodellen växte fram kring alkoholistbehandlingen på Willmar State Hospital i Minnesota i USA i början på 1950-talet. En av dem som arbetade där, var psykologen Daniel Anderson, och när han fick chansen att själv svara för ett nyinrättat behandlingshem strax nordöst om Minneapolis, Hazelden, kunde han ytterligare utveckla modellen i samarbete med de olika specialister som knöts till behandlingsarbetet. Dan Anderson var chef för Hazelden från 1961 och till sin pensionering 1986.

Modellens huvuddrag

En central del i modellen är AA:s synsätt och AA:s (eller NA:s) tolv steg, av vilka man i allmänhet tar med de fem första under primärbehandlingen. AA:s stödverksamhet ses som den väsentliga komponenten i den livslånga behandling som inleds med Minnesotabehandling i öppen eller sluten form. Flera behandlingsverksamheter inom den här ramen har därför valt att kalla sig "12-stegsbaserad behandling" för att ytterligare understryka den viktiga roll som AA (eller NA) har i behandlingen.

I enlighet med detta synsätt ser man också alkoholismen (och annat drogberoende) som en sjukdom, en sjukdom som man inte skall söka efter orsaken till, en sjukdom som ingen har skuld i, en sjukdom som är primär (och inte en följd av något annat problem), en sjukdom som är kronisk (man måste lära sig leva helt utan alkohol) men som är behandlingsbar (man kan lära sig leva med den, precis som en allergiker måste anpassa sitt liv efter allergin).

En nödvändig förutsättning för en framgångsrik behandling är nära samverkan mellan olika specialister, läkaren, psykologen, sjuksköterskan, psykiatern, alkoholterapeuten, den andlige (eller etiske) rådgivaren.

I varje behandlingsteam finns alltid någon, ofta flera, med egen erfarenhet av drogmissbruk. Det är dessa som brukar kallas alkoholterapeuter, alkoholrådgivare, addiktologer. Efter att själva ha gått igenom behandling och därefter varit fria från droger i minst två år, har de fått en grundlig utbildning i alla aspekter av drogberoende.

Denna utbildning kan ha givits i Sverige eller i USA och vid olika institutioner. På grund av skillnaderna i utbildningsbakgrund mellan olika terapeuter har man sökt att precisera de gemensamma normer som bör gälla för personer som är verksamma inom området behandling av drogberoende. Denna strävan har bl a resulterat i att det bildats en organisation med syftet att få en samverkan mellan olika utbildnings- och behandlingstraditioner både inom privat och inom offentlig vård (och då inte enbart inriktad på Minnesotamodellen). Denna organisation kallas Svenska Certifieringsföreningen för behandling av alkohol-/drogberoende (SCA/DB). Man ordnar bl a utbildning i de 12 grundfunktioner som ansetts vara väsentliga att behärska om man verkar som behandlare inom detta område. Ytterligare upplysningar kan hämtas på telefon 018-12 10 14.

I behandlingsarbetet utnyttjar man intensivt gruppdynamiska övningar, och den väsentliga påverkan sker oftast inom den ramen, men vid sidan härav används de olika specialisterna i individuella kontakter med patienterna. Man har en rad olika inslag från väletablerade psykoterapeutiska tekniker.

En mycket viktig ingrediens i behandlingsarbetet är inriktningen på den andliga sidan av personligheten. I ett drogberoende har de som drabbas fått ett stort tomrum i sitt inre, drogen har blivit deras enda intresseområde. I behandlingen ser man som en av de väsentligaste uppgifterna att väcka sådan medvetenhet hos patienterna, att det för dem känns lika viktigt som drogfrihet att få ett meningsfullt innehåll i livet. Utan en sådan förändring i personligheten har man erfarenhetsmässigt svårt att få drogfriheten att bli permanent. Den s k etiske rådgivaren är den som inriktar sig på att hjälpa patienterna med detta. Det andliga innehållet kräver inte något religiöst ställningstagande.

Tidigt insåg man inom Minnesotamodellen, att även de anhöriga behövde hjälp och behandling. Därför tar man in dem i delar av programmet (eller de får ett eget separat program, oftast fem dagar långt).

Patienterna vänjs på ett tidigt stadium i behandlingsarbetet att använda AA-möten (eller NA-möten) som den viktigaste stödresursen.

Med den grundsyn som gäller, betraktar man primärbehandlingen enbart som en vändpunkt och förutsätter att patienten har livslång kontakt med AA (eller NA) för att säkra ett nyktert (drogfritt) liv.

Modellen i praktiken

De kvalificerade behandlingshem som tillämpar Minnesotamodellen har i huvudsak samma uppläggning av behandlingsarbetet (även om variationer kan förekomma):

• primärbehandling i fyra till fem veckor (slutenvård)
• primärbehandling i 6 veckor (öppenvård)
• förlängd behandling (s k halvvägshus under någon eller några månader upp till ett år)
• uppföljande behandling, eftervård under elva månader (frekvens en gång i veckan)
• familjeprogram integrerat i primärbehandlingen eller separat (vanligen fem dagar)

Patienterna förutsätts vara avgiftade, när de tas in för behandling (i enstaka fall har behandlingshem en egen enhet för avgiftning). När det gäller blandmissbruk (t ex alkohol och bensodiazepiner), finns ofta kvardröjande effekter av benso under längre tid, vilket kan negativt påverka förändringsarbetet och kräva förlängd behandling.

En del behandlingsverksamheter är enbart inriktade på öppenvård, andra har denna form som ett alternativ till den slutna vården.

Ett detaljerat och väl strukturerat program finns för varje dag under behandlingsarbetet - där växlar gruppsittningar med individuell terapeutisk påverkan och med enskilda arbeten i form av bokstudier och förberedelser för framträdanden inför gruppen. De gemensamma delarna omfattar också föreläsningar och filmvisningar, som ägnas olika delar av beroendeproblematiken.

Det övergripande målet för behandlingen är att hos patienten skapa insikt om det beroende han eller hon har hamnat i och att få patienten att ärligt för sig själv och för andra ge den sanna bilden av beroendesituationen. De flesta patienter vill i början försköna och bagatellisera problemet och söka orsaker och förklaringar inte inom sig själva utan hos omvärlden och i livssituationen.

I den individuella terapin går man in på personliga problem - ångest och depressioner - och ger tekniker för att tackla situationer, där dessa problem känns särskilt plågsamma. Här används ofta en teknik som kallas RET - Rational Emotive Therapy - som kan sägas vara en form av kognitiv terapi. Mediciner används däremot inte i behandlingsarbetet, försåvitt inte en läkare har fastslagit, att vissa primära psykiska problem kräver särskilda läkemedelsinsatser.

Ett flertal behandlingsenheter har valt att ha separat behandling av kvinnor, eftersom man funnit, att det då blir lättare för dem att bli öppna och ärliga om de problem och inre konflikter som inte släpper dem i beroendesituationen. Man har då också i de flesta fall kvinnliga i stället för manliga alkoholterapeuter.

Gemensamma besök i AA-grupper (eller NA-grupper) läggs in som en del av behandlingsarbetet för att vänja patienterna vid den formen av stöd.

Utvärderingar och resultat

All utvärdering av behandlingsresultat har en brist som är genomgående, oavsett behandlingsformen: utvärderingstiden är i allmänhet för kort för att man skall kunna dra helt säkra slutsatser beträffande den permanenta rehabiliteringen. Önskvärt vore med en uppföljningstid på fem till tio år, men ingen behandlingsform har utvärderats under så lång tid.

Normalt nöjer man sig med en uppföljningstid på mellan ett och två år efter genomförd primärbehandling, och sådana utvärderingar av Minnesotamodellen har gjorts såväl i USA som i Sverige och Finland. Bland dem som gjorts i USA kan nämnas Easy Does It av prof. Clark Laundergan, och i Sverige har vi bl a en utvärdering som skett av behandlingen på Nämndemansgården gjord av forskaren Stig Larsson, en på Grindstugan. Det finns också en undersökning i Finland, som utförts av L. Keso.

De resultat som dessa undersökningar visar, anger att i genomsnitt 55% av de behandlade når stabil nykterhet under den angivna uppföljningstiden. När man diskuterar behandlingsresultat, måste man dock ha en grundläggande förutsättning i minnet:

Behandling av beroendetillstånd kan inte bedömas efter samma normer som man använder när man värderar annan medicinsk behandling, eftersom man aldrig kan nå ett slutresultat som t ex liknar behandlingen av en infektion eller ett benbrott: "nu är såret läkt", "nu är benet helt".

Ett beroendetillstånd är en kronisk sjukdom som kräver insatser under hela livstiden (i form av besök på stödgrupper som AA eller NA). Man kan aldrig bli av med beroendet, men man kan lära sig leva med det, och många utomstående värderar därför på ett felaktigt sätt de återfall, de recidiv, som i en vanlig medicinsk bedömning skulle anses vara tecken på misslyckad behandling.

Förändringen i livsstil är det centrala - sker den, blir behandlingen "lyckad" i den meningen, att patienten har anpassat sig till sin inneboende svaghet.

Kritik och avståndstaganden

Minnesotamodellen har mötts av stor entusiasm men efterhand också av kritiska synpunkter. Genom massmedieskildringar av hur vissa kända personer (t ex Liz Taylor) behandlats för sitt drogberoende enligt denna metod ville många gärna förknippa behandlingen med uppfattningen, att det bara var kända, rika och väletablerade personer som kunde ta till sig metoden. Denna uppfattning är helt grundlös - på behandlingshemmen finns ett brett spektrum av yrken och sociala skikt, och metoden fungerar oavsett personernas bakgrund.

En alkoholberoende kan vara i olika stadier av sin alkoholism, förändringen kan ändå ske. Det finns dock en negativ faktor, som kan göra behandlingen mindre framgångsrik: om personen helt saknar ett mänskligt kontaktnät i form av familj eller vänner eller arbetskamrater är det ofta svårt att åstadkomma en bestående rehabilitering - om inte gemenskapen i AA eller NA kan fylla det tomrummet.

De bästa resultaten når man, om den beroende har sitt arbete kvar men löper risk att förlora det, om inte en förändring sker i livsstilen. Den inre insikten från behandlingen kopplad med rädslan för att förlora jobbet ger en bra grund för ett gott resultat.

Minnesotamodellen har genom sin välstrukturerade form visat sig ha goda möjligheter att skapa en vändpunkt i en beroendesituation, men det betyder inte, att det är den enda form av missbrukarbehandling som kan nå resultat. Det är dock få andra behandlingsformer som har en lika genomtänkt och öppen syn på alternativa tekniker inom ramen för den grundsyn som präglar modellen.

Genom att metoden hittills så gott som uteslutande är etablerad på privat bas, finns inte det normala ekonomiska bidraget från Försäkringskassan. I det kärva ekonomiska läget har även många socialdistrikt som tidigare tog på sig behandlingskostnaderna numer avvisat sådana ekonomiska insatser. Det leder till att antingen den enskilde själv får stå för kostnaden eller att arbetsgivaren tar på sig hela eller en del av beloppet.

Personalekonomiska kalkyler visar tydligt, hur lönsamt det är för en arbetsgivare att bekosta behandling i stället för att passivt låta drogberoendet etableras allt fastare, men också här spelar det kärvare ekonomiska läget in när finansieringsbeslut skall tas.
Från den utgångspunkten kan man delvis hålla med om, att Minnesotamodellen i vissa stycken just nu har fått ett slags klasskaraktär - den som har råd, eller den som företaget betalar för, får behandling.

En annan invändning gäller den förment religiösa karaktären på behandlingen. Genom att modellen utvecklades i USA, där utövandet av regelbundna religiösa riter (som kyrkobesök, gemensam bön) för många människor mer har en social karaktär, än en djupt religiös prägel, kom AA att i sina steg på flera ställen ha med ordet Gud. För amerikaner kändes det naturligt att anknyta ett yttre stöd till detta symboliska ord. I en sekulariserad miljö som den svenska kopplas emellertid begreppet omedelbart till djup religiositet, vilket skapar ett starkt motstånd hos dem som skall arbeta med Stegen.

Redan i början av AA:s utveckling kom det inom rörelsen kritiska synpunkter på det här begreppet, och det fanns ett revisionsförslag som helt hade tagit bort ordet Gud ur de tolv stegen. Slutkompromissen blev i stället skrivningarna om "En högre makt"  (eller "En starkare kraft") och den inskjutna reservationen "...Gud, sådan vi själva uppfattade Honom".

Fortfarande finns hos många svenskar som behandlas ett starkt motstånd mot användningen av ordet Gud, och behandlingspersonalen måste ofta arbeta med en rad speciella tekniker för att överbrygga detta motstånd.

Programmets inriktning är definitivt inte religiös utan andlig, och med det förstår man då strävan att finna ett meningsfullt innehåll i livet, när drogen försvinner.

Bitterheten hos andra som sysslar med alkoholister och drogberoende över att Minnesotamodellen har fått ett sådant enormt genomslag har yttrat sig i tvärsäkra uttalanden om hur värdelös modellen är, hur dåligt resultat den ger. En av våra största tidningar (DN) har i ett par artikelserier försökt hävda att modellen ger noll (0) i behandlingsresultat, ivrigt påhejad av personer som driver konkurrerande behandlingsverksamhet.

DN publicerade häromåret ett helt falskt citat från ett par amerikanska forskare, som påstods ha bevisat att modellen var av noll och intet värde. Trots ett par påpekanden (bl a från Johan Liljenberg) om att detta var en totalt felaktig redovisning av forskarnas rapport, vägrade DN att ta in några korrigerande genmälen.

Det är också ganska naturligt, att yrkesgrupper som har hela sin verksamhet inriktad på terapeutiska samtal för att hos patienter bearbeta förträngda upplevelser (psykoterapeuter t ex) har svårt att acceptera tanken, att alkoholism är en primär sjukdom. I en sådan situation kan ju inte terapeuten förväntas åstadkomma något resultat av innebörden att drogberoendet bryts - vilket också erfarenheten visar. Patienterna mår bättre och bättre av terapin men fortsätter samtidigt sitt drickande - terapin har inte haft den minsta effekt på själva beroendet.

En terapi som i stället har som syfte att hjälpa patienten att i trängda situationer finna alternativ till drogintaget, en terapi som lär ut tekniker för att handskas med ångest, stress och depression, har mycket större chans att ge en positiv påverkan på beteendet än den som går ut ifrån att drogberoendet är sekundärt till andra problem. Det är en rad sådana tekniker som används inom ramen för Minnesotamodellen.

Det är också många av kritikerna som försöker hävda, att man har belägg för att andra och enklare metoder är överlägsna. De gör detta med exempel som visar, att man inte brytt sig om att ställa en noggrann diagnos före behandlingsinsatserna. En högkonsument kan mycket väl förändras genom olika enklare samtalsmetoder, men Minnesotamodellen riktas endast in mot sådana personer som har fått en medicinskt korrekt diagnos som drogberoende (enligt ICD-10 eller DSM-IV).